Schade melden

Schadeformulier

Heeft u schade? Wij helpen u graag verder. Onderstaand vindt u een algemeen schadeformulier. Wij verzoeken u vriendelijk om deze velden zo volledig mogelijk in te vullen. Heeft u nog niet alle informatie compleet? Geen probleem, vul alvast zoveel mogelijk in. Wij nemen contact met u op om de verdere procedure door te nemen.

Bent u betrokken geweest bij een ongeval met een motorrijtuig, vul dan samen met de tegenpartij een Europees aanrijdingsformulier in. Deze formulieren zijn verkrijgbaar op ons kantoor.

 

Verzekeringnemer

Schade

 

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?

 

 

Zo ja, waar?


Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen.
Merk, type, naam (evt volgnr. op polis)
Aankoopdatum Aankoopbedrag Schadebedrag
       
       
       
       

 

 

Is de schade herstelbaar?

 

 

Zo ja, voor welk bedrag?

 

 

Indien reparatie mogelijk is, wie voert deze uit?

 

 

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?

 

 

Is de schade reeds hersteld?

 

 

Zo ja, voor welk bedrag?

 

Veroorzaker

 

Overige informatie

Is er aangifte gedaan bij de politie van deze schade?

 

 

Zo ja

 

 

Zijn er getuigen?

 

 

Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een controle met letters en cijfers. Niet leesbaar? Klik hier om te vernieuwen.

Ondertekenen

Ondergetekende verklaart:

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade deze en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

 

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliŽntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda.